Abdominal Aort Anevrizması

• Yazar : Prof. Dr. Tarık KIZILTAN

Abdominal Aort Anevrizması

Abdominal Aort Anevrizması Nedir?

Abdominal Aort Anevrizması (AAA), karın bölgesi aort damarının ileri derecede genişlemesidir. Abdominal Aort damarının karın içindeki solunum kası seviyesinde normal çapı 2 cm’dir. Bu çapın % 50 ve ötesindeki artışlarına anevrizma diyoruz. Dolayısı ile Abdominal Aort damarı 3 cm ve ötesine genişlerse anevrizma ismini alır. AAA çok tehlikeli ve sinsi bir hastalıktır. Tehlikelidir çünkü ani ölüm sebebidir. Esas itibari ile 60 yaş üstündeki erkeklerde üçüncü en sık ani ölüm sebebi olan Abdominal Aort Anevrizması her sene Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 15.000 kişinin ölümüne sebep olmaktadır. Karın içerisi geniş bir boşluk olduğu için abdominal aort uzun yıllar başka organlara bası yapmadan, bir şikayet oluşturmadan genişleme fırsatı bulur. En sonunda patlayıp ölümle sonuçlanır. Çok meşhur, toplum tarafından çok sevilmiş her türlü tıbbi imkana sahip bulunan insanlar arasında dahi Abdominal Aort Anevrizması nedeni  ile hayatını kaybedenler vardır. Bunların en tipik örnekleri; Albert Einstein ve General Patton filminden tanıdığımız George Scott. Bu iki insan da Abdominal Aort Anevrizmasının patlaması sonucunda hayatını kaybetti.

Abdominal Aort Anevrizması İnsan Sağlığına Ne Gibi Tehlikeler Yaratır?

Yaratacağı en büyük tehlike patlama veya çatlama sonucu hayatın kaybedilmesidir. Bunun dışında pıhtı atması veya çatlama sonucunda ayaklarda gangren oluşabilir. Ayrıca hemen yanında giden toplardamara açılma sonucunda müthiş bir kalp yetersizliği başlatma olasılığı vardır. Bu olduğu zaman adeta kısa devre yapmış bir sistem gibi kendi içinde kanı dönderir, ileri düzey bir kalp yetersizliği başlar çünkü kalp kendisine gelen aşırı miktardaki kanı pompalamakta zorlanır. Bu gibi hastalarda kan ayaklara gitmeden hemen kalbe geri döndüğü için ayaklarda beslenme sorunu da ortaya çıkabilir. Ayrıca anevrizmanın içindeki pıhtılar kalbe ve akciğere giderek pulmoner emboli dediğimiz çok tehlikeli bir durum yaratabilir. Anevrizmanın içinde mikrop üremesi ve genel bir infeksiyon tablosu yaratması mümkündür. Ayrıca aort anevrizması bağırsaklara yakın olması sebebiyle bağırsaklara açılıp büyük bir mide bağırsak kanamasıyla ölüme sebebiyet verebilir.

Abdominal Aort Anevrizması Belirtileri Nelerdir?

Karın boşluğunun geniş olduğu için anevrizmanın yıllarca başka dokulara bası yapmadan ve dolayısıyla şikayet oluşturmadan genişleyebildiğini biliyoruz. Ancak bazen arka tarafta bel omurlarına dayanıp bel ağrılarına, bazı hastalarda karında dolgunluk hissine, ayrıca karında nabız atması hissine sebebiyet verebilir. Ancak çoğu hastada hiç bir şikayet yaratmaz. Dolayısı ile hastalık çoğu zaman belirti vermiyor. 

Abdominal Aort Anevrizması kimlerde ve hangi sıklıkla görülür?

Toplumda sıklığı % 1-3 arasındadır. Erkeklerde 3-5 kez daha fazla görülmektedir. En sık olarak sigara içen erkeklerde 65-75 yaş arasında (% 6-7 sıklıkla) bulunur. Bu yaş grubunda sigara içmiş bayanlarda ise % 2 civarında, sigara içmeyenlerde % 1 civarında saptanmaktadır.

Abdominal Aort Anevrizması araştırması kimlerde yapılmalı?

Sinsi bir hastalık olduğu için hastalığı ortaya çıkarmak amacıyla tarama yapılması önerilir, ancak bütün toplumu tarama yapılması mümkün değildir. Bu yüzden 65-75 yaş arası, geçmişinde sigara öyküsü bulunan erkeklerde mutlaka; hastalık genetik özellik gösterebildiği için akrabalarında Abdominal Aort Anevrizması hastalığı bulunan ve geçmişte Abdominal Aort Çapı geniş bulunan bireylerde tarama önerilir. Ayrıca doktorlar tarafından yapılan herhangi bir muayene sırasında şüphe varsa tarama tavsiye edilir. Gene bireylerin kendi istekleri doğrultusunda  taramalar yapılabilir. Taramalar genellikle batın ultrasonografisi  yöntemi ile yapılmaktadır. Son derece güvenilir bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi de çok güvenilir bir yöntemdir ancak hastalara ışın vermek gibi bir dezavantaj içermektedir. Bu nedenle bilgisayarlı tomografiyi ameliyat veya endovasküler tedavi öncesinde planlama amacıyla kullanıyoruz. Batın ultrasonografisi % 2-3 hastada karında gaz veya ileri derecede obezite nedeniyle istenilen bilgileri verilmeyebilir ve bu durumda bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.

Abdominal Aort Genişlemesi/Anevrizması hulunan hastalar ne yapmalı, ne yapmamalı?                  

Bu hastalığın varlığında bütün planlamalar anevrizmanın patlamasını önlemeye yönelik olarak yapılmalıdır. Çünkü bir kez patlama hatta çatlama (dissection veya rupture) geliştiği zaman hastaların pratik olarak % 50’si hastaneye bile ulaşamaz. Ulaşanların da % 50-60’ı kaybedilir. Bu sonuç olarak patlama geliştiğinde hastaların % 80-90’ının hayatını kaybetmesi demektir. Dolayısıyla bütün planlama patlamayı önlemeye yönelik olmalıdır. İyi bir takip ancak bilinçli bir hasta ile yapılabilir. Patlamayı arttıran bazı özellikler kadın cinsiyet, kronik akciğer hastalıkları yani KOAH bulunması, konrolsüz yüksek tansiyon, sigara içimi olarak sıralanabilir. Başlangıç anevrizma çapının yüksek olması anevrizma patlama olasılığını arttırıcı faktörler arasındadır. Hastaların % 80 kadarında yüksek tansiyon mevcuttur. Hastaların sağlıklı bir diet uygulaması, ağır kaldırmaktan kaçınması gerekir. Bunların dışında şeker, yüksek tansiyon, kolestrol, lipit yüksekliği ve obezite ile mücadele edilmesi ve sigaranın bırakılması gereklidir. AAA ve sigara arasındaki ilişki şu şekllde özetlenebilir: Yarım paket  sigaranın 10 sene boyunca içilmesi anevrizma oluşma olasılığını 2.6 kez arttırır. Sigara içimi bir paket ve 35 sene üzerine çıktığında anevrizma oluşumu 12 kez artar. Ayrıca sigara sadece hastalığın oluşumunu değil patlama olasılığını da arttırır.

Abdominal Aort Anevrizması olan hastaların klinik takipleri hangi sıklıkla ve nasıl yapılmalıdır?

Tedavi aort çapı kadınlarda 5 cm erkeklerde 5,5 cm sınırına gelindiğinde açık yöntemle veya girişimsel yöntemle yapılır. Bu döneme kadar hastalar takip edilir. Klinik takipler hem hastaların şikayetlerini öğrenmek, muayenelerini yapmak hem de anevrizmalarının çapını değerlendirilmek üzere yapılır. AAA hastalığında geleceği büyük ölçüde anevrizmanın çapı belirler. Başka hiçbir faktör anevrizmanın en tehlikeli komplikasyon olan patlama veya çatlamasını belirlemede anevrizma çapı kadar önemli değildir. Dolayısıyla bütün takiplerde klinik muayene kadar anevrizmanın çapının ölçülmesi de önemlidir. Anevrizmanın çapı ne kadar yüksekse, o kadar hızlı büyümeye aday bir anevrizmadır. Mesela bir anevrizma 5 mm daha büyük bir çapla başlarsa senelik çap artışı aşağı yukarı 0.6 mm daha fazla bir hızla ilerler. Takipler şu şekilde yapılır. 3cm üzerindeki çap genişlemelerine Abdominal Aort Anevrizması ismini vermiştik. Erkekleri ele alalım 3-4 cm arasındaki genişlemeleri hafif, 4-5 arasındakileri orta, 5.0 ve 5.4 arasındaki genişlikleri ileri düzey genişlikler olarak değerlendiriyoruz. Bu hastaları sırasıyla 3 sene bir 2 senede bir  veya 6 ay, 1 senede bir takibe çağırıyoruz. Tabiki bunun dışında hastaların  birden bire değişen şikayetleri olursa tekrar kontrollerinin yapılması gereklidir.

Abdominal Aort Anevrizması tedavisinde ilaçların yeri var mı?

Tansiyon, kolesterol düşürücü, diyabet ve lipit ilaçlarının  risk faktörü ile mücadele ederken önemi çok büyüktür, ama anevrizma çapını küçültmek gibi etkileri söz konusu değildir. Beta bloker (beloc, dideral) ilaç grubunun anevrizma büyüme hızını azalttığı yöndeki inanış kanıtlanamamıştır. Bir yüksek tansiyon ilaç gurubu olan ACE inhibitörlerinin kesilmesinin patlamayı arttırabildiği ortaya çıktı. Bu bize şunu gösteriyor asla doktorlarla konuşmadan kendi başımıza ilaçları kesmemek gerekir. Bir ilacın dahi gereksiz kesilmesi anevrizmamızın patlamasına  sebebiyet verebilir.

Abdominal Aort Anevrizması ne zaman ve nasıl tedavi edilmeli?

Çap ne olursa olsun anevrizmaya bağlı şikayet varsa tedavi gereklidir. Eğer şikayet yoksa kadınlarda 5.0, erkeklerde 5.5 cm çapına ulaşmış anevrizmalar veya bir sene içerisinde 10 mm yani 1 cm’den daha hızlı büyüyen anevrizmalar tedavi edilmelidir. Anevrizma görüntü olarak yusyuvarlak (sakküler anevrizma) ise bunların daha erken patladığı bilinmektedir. Bu tür anevrizmalara mutlaka erken ameliyat önerilir. Bugünkü çap kriterlerinin belirlenmesinde büyük oranda otopsi bulguları rol oynadı. Çok eski tek bir kurumda yıllar boyunca yapılmış yayında, 23.000 tane otopside yaklaşık 470 anevrizma saptanmış ve bunların 118 tanesinde patlama bulunmuştur. Patlama oranı 5 cm altındaki anevrizmalarda % 13, 5-7 arasındaki anevrizmalarda patlama oranı % 40, 7’den büyüklerde % 60 olarak saptanmıştır. Dolayısıyla çap 5 cm’e geldiğinde artık alarma geçmek gerekli. çünkü bu seviye üstünde anevrizma patlama olasılığı aşırı yükseliyor.

İşlem öncesi hazırlıklar nelerdir?

Bütün hastalarda kalp damar sistemi ciddi şekilde araştırılmalı ve mutllaka koroner anjiyo yapılmalıdır. Kalp damarlarında ciddi darlıklar varsa bunların stent veya koroner bypass yapılarak tedavisi sağlanmalıdır. Hastalarda beyin damarları, solunum fonksiyonu ve akciğer sağlığı araştırılmalıdır. En önemli konulardan biri de vücutta herhangi bir mikrop kaynağının varsa saptanması ve yok edilmesidir. Bunların başında diş çürükleri gelir. Diş çürükleri çekilerek veya kanal tedavisi yapılarak tedavi edilmelidir. Bu tedaviden sonra 10-15 günlük bir antibiyotik tedavisiyle beraber zaman geçmesi ve tam iyileşmenin sağlanması gerekir. Anevrizma tehlikeli boyutlara ulaşıp tedavi kararı verildikten sonra endovasküler veya açık cerrahi yöntemi ile tedavi ediyoruz. Her iki yöntem birbirinden tamamen farklıdır. Farklı mekanlarda ve farklı bir anestezi tipi uygulaması ile gerçekleştirilir. 

Endovasküler tedavi kasık bölgesinden anevrizma içerisine çok özel bir stent greftin (graft) uzatılıp burda şişirilmesi sonucunda anevrizmanın kapatılması esasına dayanır. 

Açık cerrahi yöntemde de ise karın açılır aort anevrizmasına ulaşılır. Aortanın anevrizma öncesi ve anevrizma sonrası bölgelerine özel bir kıskaçlar konulur, anevrizma tamamen açılır. Anevrizma öncesi ve sonrası bölgelere uzanan özel hazırlanmış suni bir damar klasik yöntemle dikilir. Daha sonra karın kapatılır.

İki yöntem birbirinden çok farklıdır. Endovasküler tedavi sonrasında bazen anevrizma kesesi ile aort damarı arasında kaçaklar olabilmekte ve anevrizma büyümeye devam etmektedir. Kaçaklar suni damarın başlangıç kısmında, son kısmında, ek kısımlarında olabilir. Ayrıca anevrizmaya açılan arkadaki damarlardan da anevrizma içine kan gelip anevrizmanın büyümesine sebebiyet verebilir. Endovasküler tedavi gören hastalarda % 20-25 kadarının tedavi sonrasında yeniden işlem gerektiğini biliyoruz. Bu hastalar yeniden patlamaları önlemek amacıyla çok sıkı takip altında olmalıdır. Başarılı bir endovasküler tedaviye rağmen anevrizma çapında büyüme ve patlama maalesef gözlenebilmektedir. Mesela 8. senedeki takipte başarılı bir endovasküler tedavi sonrasında bile patlama olasılığı % 5 civarında saptandı. Açık cerrahi girişim ise ameliyathanede genel anestezi altında yapılır. Endovasküler tedavi daha hafif bir anestezi uygulanan, daha küçük kesiler kullanılan, daha az kan kaybı ve erken dönem hayati riski % 1 civarında olan bir girişimdir. Açık cerrahi girişim ise hayati riski % 2 civarında olan bir cerrahi girişimdir.  

Cerrahi tedavi ile uzun vadede daha fazla hasta sağ kalmaktadır.  Endovasküler tedavi ve cerrahı tedavi arasındaki uzun vadede sağ kalımı farkını ve endovasküler tedavide yeniden girişim olasılığının çok daha yüksek olmasını şu şekilde açıklayabiliriz. Açık tedavide anevrizmaya ulaşılır, öncesi ve sonrasındaki normal aort bölgelerine kıskaç koyup anevrizmanın içi açılır. Anevrizmaya açılan bütün damarlar dikilerek iptal edilir. Ayrıca anevrizma öncesi ve sonrası normal aort bölgesine kadar açılır. Anevrizma bölgesine fabrikada üretilmiş  son derece mukavim, asla genişleme olasılığı olmayan suni bir damar (graft) ile yeni bir aort oluşturulur. Bu damar klasik yöntemle çok sağlam bir şekilde normal aortaya dikilir. Zaman içerisinde bu dikiş bölgesinde iyileşme bağ dokusu gelişimi ile olur. Dolayısı ile graft normal aortaya çok sıkı bir şeklide bağlanmış olur. Oysa endovasküler tedavide suni damar içeriden yerleştirilir. Suni damarın zaten aortanın kendisine tutulmak için dışarıya doğru bir genişleme eğilimi vardır. Bu nedenle endovasküler tedavi sonrasında, başarılı bir endovasküler tedaviye rağmen  yıllar içerisinde bu bölgelerin genişleyip kaçak yapması, damarın yerinden  oynaması ve sonuçta anevrizmanın tekrar büyüyerek patlama, çatlama olasılığı sunduğunu biliyoruz.

Abdominal aort anevrizması tedavisi sonrası takipler hangi sıklıkla yapılmalıdır?

Takipler endovasküler tedavi sonrasında çok daha sık yapılmalıdır. Çünkü % 25 kadar hastada anevrizma içine kaçaklar ve yeniden girişim olasılığı vardır. Endovasküler tedavı sonrasında 1., 6., ve 12. aylarda bilgisayarlı tomografi uygulanır. Bunlar normalse 3. senede batın karın ultrasonografisi ve 5.senede tekrar bilgisayarlı tomografi planlanır. Açık ameliyat sonrasında ise hasta takibi çok daha kolaydır. Hastalara sadece 6. ayda bir batın ultrasonografisi yapılır sonrasında da artık fizik  muayene sonuçlarında gereksinim duyulur isebilgisayarlı tomografi uygulanır.

Abdominal aort anevrizması tedavisi sonrası hangi ilaçlar kullanılmalıdır?

İster endovasküler tedavi ister açık cerrahi tedavi olsun bu tedaviler  sonrasında kullanılacak özel ilaçlar yoktur. Bu hastalar ameliyat öncesinde şeker, yüksek tansiyon, kolestrol, lipit yüksekliği ile ilgili kalp damar sağlıklarına yönelik tedaviye sıkı sıkıya sarılmalı ve kontrollerini yaptırmalıdır. 

Burada verdiğim bilgiler bilimsel yayınlardan elde edilmiş bilgilerdir ve genel bilgilerdir. Siz kendi hastalığınızla ilgi detaylı bilgileri, size özel detayları ancak doktorlarınızla görüşerek açıklığa kavuşturabilirsiniz ve kendinize en uygun tedavi yöntemini seçebilirsiniz. 

Tedavi yöntemleri olan endovasküler ve açık cerrahi arasında bir miktar erken dönem risk farkı olduğu açıktır ancak açık cerrahi girişimin çok tecrübeli ellerde yapıldıktan sonra, nerdeyse endovasküler girişimin riski düzeyinde riskle yapılabildiği kesinlikle bilinmelidir. Bunun dışında bütün yayınlarda saptanmış olan endovasküler tedavinin erken döneme ait riskinin düşük olmasının ancak 2. seneye kadar bir sağ kalım farkını yarattığını biliyoruz. Hatta bu yayından yayına 1 seneye  kadar da düşebiliyor. Bu dönem sonrasında sağ kalım eğrisi gerek yeniden girişimler açısından, gerekse de hayatta kalımı gösterme açısından açık cerrahi girişimin daha iyi sonuç verdiğini gösteriyor.

Genel olarak: Yaşam beklentisi düşük, ileri derecede yaşlı, kanser hastalığı bulunan bir hasta endovasküler girişime yönlendirilebilir. Yaşı genç, vücudu sağlam, ek problemleri olmayan, genel anesteziyi rahatlıkla kaldırabilecek bir insan açık ameliyata yönlendirilmedir.